Uma Breve História de Enxerto Ósseo

 

Como nos anos 70 e 80, antes do nascimento dos "implantes dentários", grande parte da cirurgia oral pré-protética visava simplesmente construir uma base estável para uma prótese dentária em pacientes que tinham experimentado atrofia severa de seus maxilares . Muitos de nossos leitores podem se identificar com isso quando se lembra de uma mãe, pai, tia ou tio que, em uma idade mais precoce, tinha perdido os dentes e agora estavam usando próteses. Muitos também podem se lembrar sendo distraído por dentaduras desses indivíduos enquanto eles estavam falando ou comendo. Era como assistir a alguém "esfregar seu estômago e acariciar sua cabeça ao mesmo tempo." A mandíbula e os lábios  poderiam mover-se de uma maneira e os dentes de outra. Embora fosse infeliz e muitas vezes embaraçoso, certamente não era culpa do portador da dentadura. O fato é que, à medida que envelhecemos sem dentes, a mandíbula subjacente que sustentava os dentes se atrofia com desuso. A verdade é que a única razão que nossas mandíbulas têm a quantidade de osso que eles fazem é por causa da presença de dentes existentes e o fato de que esses dentes estão em função contínua. Uma vez que os dentes são perdidos por uma razão ou outra, as mandíbulas rapidamente atrofiam a um nível do que é chamado de "osso basal". Nos casos de perda completa de dentes, isto pode deixar para trás apenas um aro estreito de osso na mandíbula ou uma panqueca plana de osso na maxila (mandíbula superior).

 

Procedimentos hospitalares extravagantes e muitas vezes complicados foram concebidos para resolver esta atrofia e tentar reconstruir as mandíbulas a um ponto onde o paciente poderia confortavelmente usar uma prótese estável e ter confiança durante a função mastigatória normal. Não era incomum usar as costelas de um paciente para formar um aro novo na tentativa de aumentar o tamanho vertical da mandíbula inferior. Tratamento não foi apenas destinado a restaurar a função, mas em muitos casos para evitar uma fratura da mandíbula.

Por vezes, os enxertos de pele foram colhidos das coxas do doente para serem aplicados (enxertados) intraoralmente num esforço para evitar que a musculatura oral deslocasse a dentadura enquanto a pessoa falava ou comia. Esses métodos mais severos de cirurgia pré-protrófica estão quase ausentes nos planos de tratamento atuais. A modernização de implantes dentários combinada com uma abordagem preventiva contemporânea para a perda óssea praticamente eliminou a necessidade de medidas tão drásticas.

 

Enxerto ósseo para implantes dentários

Embora a necessidade de enxerto ósseo tenha sido significativamente reduzida, não foi completamente eliminada. No entanto, na maioria dos casos, é agora relegado para pequenas intervenções minimamente invasivas que podem ser gerenciados com bastante facilidade em um ambiente ambulatorial (consultório). Além disso, enquanto a enxertia óssea de anos anteriores envolveu coleta e utilização de grandes quantidades de osso próprio do doente (enxertos autógenos), hoje muitas vezes podemos usar osso processado que foi colhido de animais. Estes enxertos são denominados xenoenxertos e são geralmente compreendidos apenas pelo teor mineral de osso natural, foram esterilizados e tiveram todo o material orgânico removido. O uso de osso bovino (osso de vaca) como material de enxerto tornou-se comum na maioria dos consultórios de cirurgia bucomaxilofacial de  hoje e tem sido uma técnica comprovada há muitos anos. Uma explicação simplificada para o sucesso desta forma de enxerto é que um enxerto ósseo bovino é colocado para atuar como um "reservatório biológico". Inicialmente, ele impede mecanicamente o colapso dos tecidos circundantes, quer se trate de osso ou tecidos moles. Então, através de um processo chamado "regeneração tecidual guiada", o corpo humano é enganado bioquimicamente para reconhecer o enxerto como osso natural e ao longo do tempo reabsorvida e substitui-lo com o próprio osso do paciente.

Embora os enxertos ósseos autógenos maiores ainda sejam ocasionalmente necessários para fornecer um bom local para implantes dentários, o enxerto ósseo mais comum necessário envolve uma ou uma combinação dos três seguintes procedimentos ambulatoriais mais simples:

• O Enxerto de Preservação Alveolar Ridge ou "Enxerto de Soquete"

• O enxerto autógeno de Ramo /mento  ou "enxerto de osso de bloqueio"

• O enxerto de seio maxilar  ou "Procedimento de elevação do seio"

Ao considerar implantes dentários como uma opção, é uma possibilidade provável que o seu cirurgião irá discutir uma ou mais combinações destes enxertos com você como um pré-requisito para otimizar o seu plano de tratamento. Portanto, uma explicação segue abaixo para esclarecer o que cada um desses enxertos é e como eles são tipicamente realizados.

 

O Enxerto de Preservação Alveolar Ridge ou Enxerto "Socket"

Como discutido na seção anterior sobre a "história do enxerto ósseo", a simples extração de um dente deixa em seu rastro um buraco que é cercado por uma concha de osso alveolar (osso de suporte de dente). A única finalidade desse osso no corpo humano é suportar um dente. Como resultado, quando o dente é perdido o corpo rapidamente começa a reabsorver o osso, a menos que seja imediatamente substituído por outro dente, implante ou, neste caso, um "enxerto para preservação do alvéolo". Ocasionalmente, é possível colocar um implante no momento da extração do dente. Nestes casos, o implante actuará quase como um pólo de tenda para manter o osso circundante e dar-lhe os requisitos funcionais necessários para evitar que sofra atrofia. Infelizmente, muitas vezes é impossível colocar um implante no momento da extração.  Nestes casos, é prudente colocar um "enxerto de preservação do alvéolo ". O enxerto  alveolar é projetado para preencher o vazio deixado pelo dente extraído e manter o volume deste espaço, enquanto osso natural tem a oportunidade de proliferar e encher o espaço com osso de alta qualidade. Dependendo do tamanho do dente que foi extraído, o enxerto  requer entre três a seis meses antes de um implante pode ser colocado.

O material utilizado com maior frequência para o preenchimento alveolar  é um xenoenxerto constituído por osso bovino (osso de vaca). Este osso (BioOss) é colhido de vacas saudáveis conhecidas na Indonésia e é processado através de um processo de liofilização que torna um produto final estéril contendo apenas o conteúdo mineral de osso natural. O enxerto é aplicado ao orifício vazio imediatamente após a extração do dente e é protegido usando um pedaço de colágeno e uma ou dois pontos. Enquanto o material de enxerto tem uma forma granular quando utilizado desta forma (semelhante à consistência de areia), é retido no soquete do dente pelo pedaço de colágeno e suturas até que tenha a oportunidade de começar a consolidação.

 

O enxerto autógeno de Ramo ou mento ou  "enxerto de osso de bloco"

Há momentos em que  materiais compósitos, como o osso de vaca acima mencionado (BioOss) podem simplesmente não fornecer suficiente volume ou substituir adequadamente a quantidade de osso que está faltando após a perda do dente. Nestes casos, às vezes é necessário reverter para a coleta do osso nativo do paciente para auxiliar na substituição do "osso vivo" da área deficiente. Existem várias causas possíveis de perda óssea que produzem defeitos suficientemente significativos para justificar a necessidade dessa abordagem. Algumas das etiologias mais comuns incluem:

• Áreas onde os dentes foram extraídos sem enxerto de soquete imediato, reimplante de dente ou implante.

• Uma área onde um dente está faltando e a natureza da doença associada com o dente causou destruição óssea extensiva (isto é, infecção, cistos, tumores).

• Áreas da mandíbula onde os dentes permanentes estavam desaparecidos congênitamente e, como resultado, o osso normal de suporte dos dentes não conseguiu se desenvolver.

• Osso perdido por traumatismo dentário.

Em casos como este, o procedimento de enxerto mais comumente utilizado é um enxerto autógeno (colhido do paciente) e é colocado na forma de um bloco. Consequentemente, derivamos a terminologia "enxerto ósseo de bloco autógeno". Na maioria das vezes, o bloco  de osso é obtido a partir do maxilar inferior na região onde os terceiros molares (dentes do siso) costumavam residir. Esta região é chamada ramo mandibular. Um local alternativo usado comumente para obter um bloco de osso é o queixo. Portanto, você pode encontrar nestes casos, o seu cirurgião referindo-se à necessidade de um "queixo" ou "ramo" enxerto.

O procedimento envolve a remoção de um pequeno bloco de osso (aproximadamente 1 cm quadrado) de qualquer um dos dois locais acima mencionados e transferência desse osso para a área de deficiência óssea. O enxerto é então fixado com um ou dois minúsculos parafusos e coberto com osso bovino particulado e uma membrana de colágeno. O local cirúrgico é fechado firmemente e quatro meses são dados geralmente para que o enxerto funde à maxila subjacente antes de retornar à área para colocar um implante. Uma vez que o enxerto está maduro, o osso enxertado não só abriga um implante em "vivo" osso, mas também irá agir para apoiar a arquitetura dos tecidos moles de uma forma que é tanto cosmeticamente agradável e higienicamente fácil de manter.

 

O enxerto subantral ou "procedimento de elevação do seio"

A maxila ou mandíbula superior tem várias qualidades que o tornam exclusivo para enxerto, bem como a colocação de implantes. A diferença mais significativa na maxila quando comparada à mandíbula reside na presença do seio maxilar. O seio maxilar é um dos vários espaços de ar natural que estão anatomicamente presentes em todos os crânios humanos. Sua finalidade biológica é aquecer, hidratar e filtrar o ar quando respiramos. Enquanto o seio maxilar é mais frequentemente observado apenas quando se tem um resfriado ou infecção, pode impor-se sobre as raízes dos dentes na mandíbula superior.

 

Como conseqüência desta relação, quando um dente se perde, o resultado pode ser a presença de muito pouco osso entre a cavidade oral e este espaço aéreo (ver Figura 7). Por sua vez, isso pode fazer a colocação de um implante na parte posterior (traseira) da mandíbula superior um projeto um pouco maior quando em comparação com outras áreas da mandíbula. Felizmente, uma solução relativamente simples foi desenvolvida para lidar com este problema e tornar um resultado seguro, eficaz e estável para a colocação de implantes. O enxerto subantral ou "procedimento de elevação do seio" tem sido realizado para permitir que os implantes sejam usados como um substituto para molares superiores. O paciente não deve temer que isso terá um efeito adverso sobre seus seios ou produzir dor sinusal crônica. Nossa experiência com este procedimento não é apenas vasta e de longa data; Seu uso tem sido comum por muitos anos.

O procedimento de levantamento de seio maxilar é realizado fazendo uma pequena janela no seio acima das raízes dos dentes maxilares (mandíbula superior). A integridade da membrana que reveste o seio não é violada, mas em vez disso é provocada para cima para formar uma pequena cavidade ou balão como o espaço que pode ser preenchido com osso bovino (BioOss). Um período de seis a nove meses é necessário para que este osso consolidar depois de ter formado um andaime para a reposição óssea natural. Como este procedimento se relaciona com a colocação de implantes, existem duas possibilidades:

 

           - Colocação Imediata Implante com Enxerto Subantral

A capacidade de colocar implantes no momento do enxerto subantral é determinada pela quantidade de osso nativo presente entre o seio e a cavidade oral. Se estiverem presentes menos de cinco milímetros de osso e o osso existente na área for macio, torna-se difícil estabilizar primariamente os implantes no momento da cirurgia e assegurar a sua estabilidade durante o período necessário para a consolidação do enxerto. Isto pode resultar em uma falha do implante ou um implante mal angulado. No entanto, se mais de cinco milímetros de osso estiverem presentes na circunstância acima, os implantes podem muitas vezes ser colocados ao mesmo tempo que o enxerto e o osso é deixado consolidar em torno dos implantes durante os meses seguintes. Isto, obviamente, tem o benefício de eliminar um estágio cirúrgico, bem como encurtar o cronograma necessário para colocar os implantes em função com os dentes. Quando os implantes são colocados no momento do levantamento de seio, um período de consolidação geralmente de quatro a seis meses é necessário antes que o dentista restaurador pode começar a trabalhar na construção de seus dentes.

           - Colocação retardada do implante com levantamento de seio maxilar  primário

Se houver um osso nativo inadequado no momento do enxerto subantral para a colocação de implantes simultaneamente, o enxerto é tipicamente colocado como um procedimento isolado e o local é deixado amadurecer durante vários meses. Seu cirurgião retornará então em uma segunda fase, quando julgou que o período de tempo foi suficiente para colocar os implantes. Uma vez que o enxerto sofreu consolidação nesse ponto, apenas um período padrão de integração do implante é necessária após a segunda etapa antes de seu dentista restaurador pode começar a reconstruir seus implantes com dentes.

Em resumo, é provável que ao considerar implantes dentários para a substituição de dentes em falta que você será solicitado a considerar alguma forma de "enxerto" para acompanhar este processo. O seu cirurgião bucomaxilofacial irá  discutir com você qual destes procedimentos ele recomenda e porque. Além disso, ele pode responder a perguntas que você possa ter sobre a experiência cirúrgica e a  convalescença pós-operatória. Todos estes procedimentos são realizados muito confortavelmente em um ambiente ambulatorial com anestesia local ou sedação intravenosa.